Masarykova univerzita HS: ......................................................... ŽÁDOST ZAMĚSTNANCE O SOUHLAS S POUŽITÍM soukromého NÁKLADNÍHO silničního motorového vozidla k pracovní cestĚ Zaměstnavatel (MU) souhlasí s použitím níže uvedeného vozidla: Pracovní cesta vykonaná ve dnech: ................................................................................................... ........ z výchozího místa ................................. do cílového místa ........................................................ a zpět. Jméno a příjmení zaměstnance ....................................................... Pracoviště: .................................... Typ vozidla ................................................................, druh použitých PHM ........................................ Normovaná spotřeba PHM dle norem ES v litrech na 100 km ................................................................. SPZ ........................................................ Číslo havarijní pojistky pro tuzemsko .......................................... Číslo havarijní pojistky pro zahraničí ………………………….. Jména spolucestujících ................................................................................................... ....................... za HS Prohlášení Prohlašuji, že výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti, vozidlo je havarijně pojištěno na celou dobu trvání pracovní cesty a že služební cestu vykonám nejkratší možnou trasou, účelně a hospodárně. Prohlašuji, že silniční daň z nákladního vozidla použitého k pracovní cestě byla zaplacena. V Brně dne ...................................... Podpis zaměstnance ............................................................. Zaměstnanci je přiznána náhrada jízdních výdajů pouze ve výši odpovídající ceně jízdného za určený dopravní prostředek, tj. za soukromé osobní motorové vozidlo Výpočet náhrady za použití soukromého osobního motorového vozidla k dokladu CES/......./........./..... Měna Kč A. Počet ujetých km B. Normovaná spotřeba PHM C. Cena PHM / 1litr D. (A*B*C) / 100 Počet ujetých km celkem * sazba za 1 km Pokud nemůžete prokázat důvěryhodným dokladem cenu použitých PHM, použijte při vyúčtování náhrad cen stanovených Ministerstvem práce a sociálních věcí. Uvedená částka je orientační. Pro výplatu je rozhodující částka ve vyúčtovaní pracovní cesty