Masarykova univerzita                                                        HS:
.........................................................


            použití soukromého OSOBNÍHO silničního motorového vozidla k pracovní cestĚ


Zaměstnavatel (MU) žádá a zaměstnanec souhlasí s použitím níže uvedeného vozidla:

Pracovní cesta vykonaná ve dnech:
...................................................................................................
........

z výchozího místa ................................. do cílového místa
........................................................ a zpět.

Jméno a příjmení zaměstnance ....................................................... Pracoviště:
....................................

Typ vozidla ................................................................, druh použitých PHM
........................................

Normovaná spotřeba PHM dle norem ES v litrech na 100 km
................................................................

SPZ ........................................................

Číslo havarijní pojistky pro tuzemsko ..........................................

Číslo havarijní pojistky pro zahraničí …………………………..

Jména spolucestujících
...................................................................................................
.......................


                                                                                              za HS


                                            Prohlášení

Prohlašuji, že výše uvedené údaje odpovídají skutečnosti, vozidlo je havarijně pojištěno na celou
dobu trvání pracovní cesty a že služební cestu vykonám nejkratší možnou trasou, účelně a
hospodárně.

Prohlašuji, že silniční daň z vozidla použitého k pracovní cestě byla* – nebyla* zaplacena.

V Brně dne ......................................        Podpis zaměstnance
.............................................................


Výpočet náhrady za použití soukromého osobního motorového vozidla k dokladu

CES/......./........./.....


                                                                                               Měna

                                                Kč




                                                A.

Počet ujetých km





                                                B.

Normovaná spotřeba PHM





                                                C.

Cena PHM / 1litr





                                                D.

(A*B*C) / 100





                              Počet ujetých km celkem * sazba za 1 km





Pokud nemůžete prokázat důvěryhodným dokladem cenu použitých PHM, použijte při vyúčtování náhrad
cen stanovených Ministerstvem práce a sociálních věcí.



* Nehodící se škrtnete.

** Uvedená částka je orientační. Pro výplatu je rozhodující částka ve vyúčtovaní pracovní cesty